A indicação terapêutica do câncer depende do estadiamento da doença

Estadiamento de uma neoplasia maligna

A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que as taxas de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão de origem ou quando ela se estende a outros órgãos.

Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminação. Para tal, há regras internacionalmente estabelecidas, as quais estão em constante aperfeiçoamento.

O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro.

A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis: localização, tamanho ou volume do tumor, invasão direta e linfática, metástases à distância, diagnóstico histopatológico, produção de substâncias, manifestações sistêmicas, duração dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, etc.

Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma ou mais das variáveis mencionadas.

O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Este sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases à distância (M). Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente.

Além das graduações numéricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduações alfabéticas (a, b, c). Tanto as graduações numéricas como as alfabéticas expressam o nível de evolução do tumor e dos linfonodos comprometidos.

O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada.

Quando as categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-estabelecidas, ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estádios podem ser subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença.

Entretanto, existem sistemas de classificação que utilizam algarismos romanos sem que estes resultem da combinação de valores de T, N e M, como ocorre no estadiamento da doença de Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes também são subclassificados em A e B, significando, respectivamente, ausência ou presença de manifestações sistêmicas.

Grupos que se dedicam ao estudo de tumores específicos costumam desenvolver sistemas próprios de estadiamento, mesmo que o tumor já possua regras de classificação pela UICC. Isto não significa que os sistemas sejam incompatíveis, mas sim que se complementam. É o caso, por exemplo, dos sistemas de estadiamento que expressam a classificação do tumor através de letras maiúsculas (A, B, C, D), tal como ocorre no estadiamento dos tumores de próstata, bexiga e intestino. Outro exemplo se verifica com o estadiamento dos tumores ovarianos (UICC e FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), atualmente compatibilizados.

O estadiamento pode ser clínico e patológico. O estadiamento clínico é estabelecido a partir dos dados do exame físico e dos exames complementares pertinentes ao caso. O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomopatológico da peça operatória. É estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. O estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores.

Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificação anatômica do tumor, este deve ser classificado quanto ao grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4. Por vezes a própria denominação patológica do tumor inclui a sua diferenciação - é o caso do adenocarcinoma gástrico classificado como "difuso de Lauren" (maldiferenciado) ou do "tipo intestinal de Lauren" (bem diferenciado).

Tendo em vista que um órgão pode apresentar vários tipos histológicos de tumor, é de se esperar que os sistemas de estadiamento variem com a classificação histopatológica do mesmo. Por exemplo, os sistemas de estadiamento do câncer gástrico da UICC e da SJCG só são aplicáveis ao adenocarcinoma de estômago.

O estadiamento implica que tumores com a mesma classificação histopatológica e extensão apresentam evolução clínica, resposta terapêutica e prognóstico semelhantes.

A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela envolvidos auxiliam nas seguintes etapas:

          a) obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;

b) seleção da terapêutica;

c) previsão das complicações;

d) obtenção de informações sobre o prognóstico do caso;

e) avaliação dos resultados do tratamento;

f) investigação em oncologia: pesquisa clínica, publicação de resultados e troca de informações.           

Os parâmetros de estadiamento devem incluir os fatores relacionados ao tumor e ao hospedeiro, quais sejam:

a) órgão e tecido de origem do tumor;

b) classificação histopatológica do tumor;

c) extensão do tumor primário: tamanho ou volume; invasão de tecidos adjacentes; comprometimento de nervos, vasos ou sistema linfático;

d) locais das metástases detectadas;

e) dosagem de marcadores tumorais;

f) estado funcional do paciente.  

O conhecimento do diagnóstico histopatológico do tumor não é pré-requisito para seu estadiamento. Em consulta de primeira vez, suspeitado o diagnóstico de neoplasia maligna, o médico deve, a partir do conhecimento da história natural do tumor, identificar queixas e buscar sinais que se associam ao mesmo, procurando assim avaliar a extensão da doença.

As evidências clínico-diagnósticas podem sugerir forte suspeita de neoplasia maligna, sendo a confirmação histopatológica obtida no decorrer da avaliação clínica, ou após a mesma. Às vezes, o estadiamento só pode ser estabelecido através de procedimentos cirúrgico-terapêuticos, como, por exemplo, nos casos de tumor de ovário, no qual é indicada cirurgia para ressecção do tumor e inventário da cavidade abdominal.

Enfim, o estadiamento de uma neoplasia maligna requer, por parte do médico, conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico do tumor que se estadia e sobre o sistema de estadiamento adotado.

A indicação terapêutica do câncer depende do estadiamento da doença. Assim é que um estadiamento bem conduzido leva a condutas terapêuticas corretamente aplicadas.

Fonte:INCA/RJ