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quarta-feira, 29 de agosto de 2012

Transplante de Medula Óssea: Complicações

Transplante de Medula Óssea: Complicações
As complicações podem ser didaticamente divididas em:
- Associadas ao regime de condicionamento, que podem acometer o sistema cardiovascular (com quadro de arritmias ou alterações eletrocardiográficas até uma insuficiência cardíaca), sistema digestório (resultando em hiperemia e ulceração da mucosa oral ou do tubo digestivo - mucosite), sistema renal (insuficiência renal, podendo necessitar de diálise), sistema respiratório (pneumonias, falta de ar ou dispnéia, insuficiência respiratória), cutânea (escurecimento temporário da pele);
- Associadas à infusão das células-tronco ou da medula óssea, estas são pouco comuns, podendo ocorrer micro-êmbolos pulmonares, reações alérgicas, hemólise por incompatibilidade ABO e sobrecarga de volume;
- Associadas com a hipofunção da medula, que ocorre impreterivelmente após o regime de condicionamento, caracterizando-se por diminuição nas contagens celulares do sangue: diminuição dos glóbulos vermelhos - anemia; dos glóbulos brancos - susceptibilidade às infecções oportunistas; das plaquetas - risco aumentado de hemorragias agudas.
- Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH), que acontece quando o tecido imunológico transplantado reconhece as proteínas celulares do receptor como antígenos estranhos e levam a danos nos órgãos do receptor. Pode ser na forma aguda ou crônica , a saber:
                    i.        A compatibilidade entre os tecidos de diferentes indivíduos é determinada por uma molécula denominada Complexo de Histocompatibilidade Principal - MHC. Existem dois tipos de moléculas MHC: MHC classe I e MHC classe II, sendo que tais moléculas são codificadas por uma grande região de genes. Essas moléculas são encontradas na superfície de todas as células, e elas exercem um papel central nas repostas imunes aos antígenos (moléculas) protéicos, já que os linfócitos T antígeno-específicos não reconhecem antígenos na forma livre ou solúvel, mas, ao contrário, reconhecem porções de antígenos ligados aos produtos do MHC.
                  ii.        Na espécie humana, as moléculas de MHC são também denominadas HLA (Antígeno Leucocitário Humano), e receberam essa denominação porque essas moléculas foram identificadas em estudos de imunologia dos transplantes. Nestes estudos, os pesquisadores viram que a interação entre moléculas da superfície de leucócitos do doador com as do receptor desencade-avam respostas imunes que levavam à rejeição dos transplantes.
                 iii.        A complicação de um transplante de medula óssea que está associada a problemas de incompatibilidade tecidual é denominada Doença de Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), que ocorre pela reação das células T maduras, enxertadas no inóculo de medula, contra os antígenos do hospedeiro. O linfócito T do doador reconhece moléculas do receptor como moléculas estranhas, o que desencadeia uma resposta imune que destrói os tecidos do receptor. Para isso contribui o fato de o receptor ser submetido a um regime de condicionamento pré-transplante que elimina seu sistema imune, de modo que ele se torna incapaz de rejeitar as células alogênicas do enxerto. A reação é geralmente dirigida contra os antígenos de histocompatibilidade não-principal do hospedeiro, uma vez que o transplante entre aparentados é executado, em sua maioria das vezes, quando não existem diferenças nas moléculas de histocompatibilidade entre receptor e doador (teste de HLA). A DECH pode ser dividida em:
1.   - Aguda (nos 100 primeiros dias pós-transplante): pode ocorrer quadros que vão desde eritema localizado até a necrose das células epiteliais na pele; inflamação do fígado com aumento das bilirrubinas (icterícia) e, acometimento do trato gastrointestinal com diarréia e cólicas abdominais difusas. Pode ser fatal.
2.   - Crônica (após os 100 primeiros dias do transplante): é caracterizada por uma inflamação crônica de um ou mais órgãos. Pode envolver a pele, os olhos, a cavidade oral, pulmões, intestinos, fígado, rins, articulações, músculos e nervos. Se severa, pode ser fatal. Essa doença é tratada com imunossupressão e, dependendo do acometimento, de forma intensa. A ocorrência da DECH em suas formas leves e limitadas também é importante para a prevenção da recaída da doença.
3.   No transplante autólogo não há rejeição, já que a medula transplantada é a mesma do paciente receptor, mas, no transplante alogênico, os receptores devem ser "preparados" através do uso de um regime de condicionamento, a base de quimioterapia em altas doses com ou sem a irradiação corporal total, para provocar a eliminação das suas próprias células e permitir o repovoamento medular pelas células transplantadas. As células-tronco alogênicas são rapidamente rejeitadas até por um hospedeiro minimamente imunocompetente, e, por esse motivo, o sistema imunológico do receptor deve ser totalmente suprimido, permitindo que o transplante seja bem sucedido.
4.   As células tronco podem ser rejeitadas por mecanismos imunes adquiridos e também por células Natural Killer (NK), que são células que protegem o organismo por mecanismos diferentes daqueles da imunidade adquirida.
5.   - Imunodeficiência após o Transplante de Medula Óssea: diversos fatores podem contribuir para que as respostas imunes sejam defeituosas nos receptores. Estes podem ser incapazes de regenerar um repertório de linfócitos T completamente novo. A medula óssea transplantada pode não conter número e variedade de progenitores linfóides auto-renováveis, e o timo do receptor pode involuir de tal modo que não ocorra a maturação das células T.
6.   A consequência da imunodeficiência é que os receptores de transplante de medula óssea ficam muito suscetíveis às infecções, especialmente pelo varicela-zóster vírus e por bactérias encapsuladas, entre outras. As imunodeficiências dos receptores de transplante de medula óssea podem ser mais severas do que as dos pacientes imunossuprimidos convencionalmente.
- Doença Veno-Oclusiva Hepática, que é uma síndrome clínica caracterizada por icterícia, hepatomegalia (fígado aumentado) dolorosa, ascite ou retenção de líquidos e ganho de peso corporal. Está relacionada com a toxicidade hepática das drogas quimioterápicas, com radioterapia prévia e o uso de alguns antibióticos pré-transplante. Ocorre geralmente nas primeiras semanas após o transplante;
Complicações tardias do transplante de medula óssea podem acontecer:
                   I.        - No crescimento e desenvolvimento: a irradiação corporal total pode retardar o crescimento em crianças, já que há queda do hormônio de crescimento. A puberdade é tardia ou ausente (reposição hormonal para menarca). O desenvolvimento sexual pode ser atrasado pela presença de DECH;
                 II.        - Função gonadal e reprodutiva pós-puberal: a função das gônadas é afetada pelo tratamento quimioterápico ou pela irradiação das mesmas. Poucas mulheres voltam a ser férteis e os homens podem demorar um pouco para recuperar a fertilidade. Ocorrem anormalidades tireoideanas em cerca de 40% dos casos;
               III.        - Função pulmonar: as mais comuns são a pneumonite intersticial de inicio tardio e bronquiolite obliterante, a maioria das vezes associadas com a presença da forma crônica da DECH;
                IV.        - Função músculo-esquelética: a DECH crônica e o seu tratamento podem levar a distrofia ou atrofia muscular. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem osteoporose devido o tratamento prolongado com corticoesteróides;
                  V.        - Anormalidades oftalmológicas: pode haver o desenvolvimento de catarata, bem como casos de ceratoconjuntivite crônica, candidíase e CMV;
                VI.        - Aparelho urinário: pode ocorrer deterioração da função glomerular associada com insuficiência renal, hipertensão arterial, retenção de fluidos e cistite hemorrágica;
              VII.        - Neoplasias malignas secundárias: doença maligna primária, quimioterapia, radioterapia e imunossupressão prolongada são condições que podem aumentar o risco de neoplasias secundárias, dentre eles: câncer de cavidade oral, câncer de pele, câncer de bexiga, leucemia*[abaixo] ou mielodisplasia e, linfomas.
*
A.   Leucemia Mielóide Aguda: doença adquirida que se caracteriza por uma proliferação descontrolada de leucócitos indiferenciados da linhagem mielóide chamados mieloblastos. Esses blastos defeituosos não são capazes de se diferenciar em granulócitos maduros. Nessa doença, também há comprometimento na produção de eritrócitos e plaquetas.
B.   Leucemia Mielóide Crônica: doença que se caracteriza pela presença de uma anormalidade genética adquirida chamada cromossomo Philadelphia. Lembrando que os cromossomos são as estruturas que se localizam no núcleo das células e que contêm os genes que codificam todas as proteínas que são sintetizadas pelo organismo. As células do corpo humano possuem 46 cromossomos, com exceção de espermatozóides e óvulos que possuem 23. O cromossomo Philadelphia é uma anormalidade que envolve os cromossomos de números 9 e 22, que se "quebram" e trocam partes entre si. As células alteradas da LMC, ao contrário do que descrevemos nos casos de leucemia mielóide aguda, geralmente funcionam adequadamente, permitindo um curso inicial da doença mais brando do que nos casos agudos.
C.    
D.   Leucemia Linfóide Aguda: caracterizada pela proliferação exagerada de células da linhagem linfóide chamada linfoblastos. Essas células não se diferenciam normalmente em linfócitos maduros, acumulando-se na medula e comprometendo a diferenciação dos outros componentes do sangue como os eritrócitos, as plaquetas e os outros tipos de leucócitos.
E.   Leucemia Linfóide Crônica: caracteriza-se também por um crescimento descontrolado das células linfocitárias na medula óssea, levando a um número aumentado de linfócitos "maduros" no sangue. Inicialmente, esse aumento de células na medula óssea não impede a produção de células normais, como ocorre na Leucemia Linfóide Aguda, explicando o curso insidioso da doença e a sua descoberta, geralmente, em pacientes submetidos a exames médicos e laboratoriais rotineiros.
F.    Linfomas: são cânceres que resultam de alterações genéticas adquiridas dos linfócitos que estão em órgãos linfáticos. Os órgãos linfáticos são o Timo, o Baço, os Linfonodos e outros aglomerados de tecido linfóide situados em órgãos não-linfáticos, como o estômago e os intestinos. Em conjunto, os órgãos linfáticos contribuem para a seleção e diferenciação dos linfócitos. Nos linfomas, os danos no DNA resultam em proliferação descontrolada e acúmulo de linfócitos nos linfonodos e outros órgãos linfáticos, levando ao aumento dos mesmos. Existem dois subtipos de linfomas: o Linfoma de Hodgkin e os Linfomas Não-Hodgkin. Os Linfoma de Hodgkin diferencia-se dos outros linfomas por apresentarem uma célula característica denominada Reed-Sternberg e também pelo padrão regular segundo o qual a doença se espalha para os outros órgãos do corpo.
G.   Mieloma Múltiplo: é um tipo de câncer caracterizado pela proliferação descontrolada de células produtoras de anticorpos denominadas plasmócitos ou células plasmáticas. Os plasmócitos surgem da diferenciação de linfócitos B depois que esses linfócitos são estimulados por algum antígeno. Um dano no DNA de alguma das células da cascata de diferenciação do linfócito B pode levar à produção de células plasmáticas malignas ou células de mieloma. Tumores de células plasmáticas são massas de células denominadas plasmocitomas. Os plasmocitomas podem aparecer dentro (intramedular) ou fora (extramedular) do osso. Os pacientes com mieloma múltiplo podem ter ou não um ou mais plasmocitomas.

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